ProPulse · Апиксар и Ривоксар

Памятка перед началом игры

Сквозная логика: когда апиксабан, а когда ривароксабан

Апиксар (апиксабан) vs Ривоксар (ривароксабан) · ФП · ТЭЛА · ФП+ИБС/ОКС · ФП+ХБП · ФП+ОНМК · ФП+ХСН · периоперационная тактика

Оба препарата — прямые пероральные антикоагулянты (НОАК), оба эффективны и входят в рекомендации ESC. Разница не в том, «какой лучше», а в логике дозирования и клинической ситуации: у апиксабана и ривароксабана она устроена по-разному, и именно это проверяется в задачах марафона. Прочитайте памятку до старта — дальше в задачах она подробно разбираться не будет.

Главное отличие: как считается доза

Ривоксар ривароксабан

Доза снижается по одному порогу — скорости клубочковой фильтрации (СКФ). Один показатель решает всё.

Апиксар апиксабан

Доза снижается по комбинации трёх критериев — возраст, вес, креатинин — а не напрямую по СКФ. Нужны минимум 2 из 3.

Почему это важно. У одного и того же пациента с пограничной функцией почек ривароксабан может потребовать снижения дозы, а апиксабан — нет (или наоборот). Механически переносить логику одного препарата на другой — частая ошибка.

Логика снижения дозы апиксабана — сколько критериев выполнено

Критерии: возраст ≥ 80 лет · вес ≤ 60 кг · креатинин ≥ 133 мкмоль/л (1,5 мг/дл). Доза снижается только при ≥ 2 из 3 — независимо от абсолютного значения СКФ.

Критериев	Доза апиксабана	Пример из задач марафона
0 из 3	5 мг × 2 (стандартная)	Умеренная ХБП (СКФ 48), но возраст/вес/креатинин в норме — доза не снижается, даже если ривароксабан уже снижен до 15 мг
1 из 3	5 мг × 2 (стандартная)	Повышен только креатинин — одного критерия недостаточно
2 из 3	2,5 мг × 2 (сниженная)	Пожилой возраст + низкий вес, креатинин в норме — доза уже снижается
3 из 3	2,5 мг × 2 (сниженная)	Возраст ≥ 80, вес ≤ 60 кг, креатинин повышен

Дозы при фибрилляции предсердий (ФП)

Препарат	Стандартная доза	Сниженная доза	Когда снижаем
Ривоксар	20 мг × 1 раз/сут	15 мг × 1 раз/сут	СКФ 15–49 мл/мин (при СКФ < 15 — с осторожностью / избегать)
Апиксар	5 мг × 2 раза/сут	2,5 мг × 2 раза/сут	≥ 2 из 3: возраст ≥ 80 лет, вес ≤ 60 кг, креатинин ≥ 133 мкмоль/л

Дозы при ТЭЛА (венозная тромбоэмболия)

Препарат	Острая фаза	Поддерживающая доза	Продлённая терапия (после 6 мес.)
Ривоксар	15 мг × 2 раза/сут, первые 21 день	20 мг × 1 раз/сут	10 мг × 1 раз/сут (EINSTEIN CHOICE)
Апиксар	10 мг × 2 раза/сут, первые 7 дней	5 мг × 2 раза/сут	2,5 мг × 2 раза/сут (AMPLIFY-EXT)

Не путать с ФП. Критерии снижения дозы апиксабана (возраст/вес/креатинин) относятся только к ФП. При лечении ТЭЛА апиксабан дозируется по своей отдельной схеме (10 → 5 мг), независимо от этих трёх критериев. Продление терапии после 6 месяцев обычно рассматривается при неспровоцированной (идиопатической) ТЭЛА — разными по логике сниженными дозами (10 мг × 1 у ривароксабана против 2,5 мг × 2 у апиксабана).

ФП + ЧКВ/ОКС: комбинация с антиагрегантом

Сразу после стентирования — короткая тройная терапия (антикоагулянт + аспирин + клопидогрел), обычно не дольше недели, затем двойная терапия (антикоагулянт + клопидогрел) на срок до 12 месяцев, далее — антикоагулянт в монотерапии.

Препарат	Доза в комбинации с антиагрегантом	Источник
Ривоксар	15 мг × 1 раз/сут — отдельная сниженная доза именно для комбинированной терапии	PIONEER AF-PCI
Апиксар	Обычная доза ФП (5 мг или 2,5 мг × 2 раза/сут) — отдельной дозы для комбинации нет	AUGUSTUS

Предпочтительный P2Y12-ингибитор в комбинации — клопидогрел; тикагрелор/прасугрел с антикоагулянтом повышают риск кровотечения без доказанного снижения ишемических событий. При плановом (не экстренном) ЧКВ у пациента, уже получающего антикоагулянт по поводу ФП, приём препарата обычно не прерывают — иначе, чем при подготовке к плановой полостной операции.

Главная ловушка: «сосудистая» доза ривароксабана 2,5 мг. Ривароксабан 2,5 мг × 2 раза/сут + аспирин — это отдельная схема (COMPASS) для пациентов со стабильной ИБС и/или заболеванием периферических артерий, у которых нет ФП и нет другого показания к полноценной антикоагуляции. Как только у такого пациента появляется ФП, эта доза перестаёт быть достаточной защитой от инсульта — нужна полная доза антикоагулянта (20 мг ривароксабана или соответствующая доза апиксабана).

ФП + ОНМК: когда начинать антикоагулянт после инсульта

Классический ориентир — правило «1–3–6–12» по тяжести инсульта (NIHSS). Исследование ELAN (2023) показало, что более раннее начало терапии безопасно и не увеличивает риск геморрагической трансформации; ESC 2024 поддерживает более раннюю, индивидуализированную инициацию.

Тяжесть инсульта	Правило «1–3–6–12»	Современный подход (ELAN, ESC 2024)
ТИА	день 1	—
Лёгкий (NIHSS < 8)	день 3	возможен старт в пределах 48 часов
Умеренный (NIHSS 8–15)	день 6	индивидуализированно, возможно раньше
Тяжёлый (NIHSS ≥ 16)	день 12	индивидуализированно, по данным нейровизуализации

Обязательный шаг перед стартом. Перед началом (или ускорением начала) антикоагулянта — контрольная КТ или МРТ головного мозга, чтобы исключить геморрагическую трансформацию инфаркта. Если она есть — старт откладывается, решение принимается индивидуально совместно с неврологом.

ФП + ХСН: доза не меняется

Сниженная фракция выброса сама по себе не меняет ни показание, ни дозу антикоагулянта при ФП — работают те же критерии (CHA₂DS₂-VA, функция почек / вес / возраст).

COMPASS — положительное

Ривароксабан 2,5 мг × 2 + аспирин снижал сердечно-сосудистый риск у стабильных пациентов с ИБС/ЗПА без ФП.

COMMANDER-HF — нейтральное

Тот же режим у пациентов с ХСН со сниженной ФВ, синусовым ритмом (без ФП) и ИБС пользы не показал.

Ключевой вывод. Ни один из этих режимов не относится к пациентам с ФП. У пациента с ФП+ХСН нужен антикоагулянт в полной инсультпрофилактической дозе по стандартным правилам, а не доза 2,5 мг из какого-либо из этих исследований.

Функция почек: когда апиксабан явно предпочтительнее

Апиксабан выводится почками меньше всего среди НОАК (около 27 %), ривароксабан — больше (около 33 %); при выраженной ХБП (СКФ < 30 мл/мин) апиксабан обычно предпочтительнее.
Доза апиксабана не привязана напрямую к СКФ — при пограничной функции почек она может остаться стандартной, если не выполнены ≥ 2 из 3 критериев, даже когда ривароксабан уже требует снижения.
Дабигатран (не входит в марафон, но для контекста) не рекомендуется при СКФ < 30 мл/мин.
При выраженной ХБП / переходе на диализ решение по любому НОАК принимается индивидуально, оптимально — совместно с нефрологом.

Особая ситуация: онкоассоциированная ТЭЛА

У пациентов с активным онкозаболеванием, особенно с опухолями ЖКТ, апиксабан имеет наиболее благоприятный профиль: по данным исследования Caravaggio он показал эффективность, сопоставимую с низкомолекулярными гепаринами, без значимого повышения риска кровотечений, включая желудочно-кишечные.

Периоперационная тактика: плановые операции

У НОАК короткий период полувыведения — в отличие от варфарина, «мост» из гепарина/НМГ на время отмены, как правило, не нужен.

Риск кровотечения при операции	Отмена до операции	Возобновление после
Стандартный / низкий	≥ 24 часа	~24 часа (раньше — при надёжном гемостазе)
Высокий	≥ 48 часов	48–72 часа

При выраженном снижении функции почек интервал отмены увеличивается. Отдельный случай — плановое (не экстренное) ЧКВ: антикоагулянт обычно не прерывают, минимизируя риск за счёт техники доступа, а не отмены препарата.

Итоговая шпаргалка

Ситуация	Приоритет	Почему
ФП, нормальная функция почек, без особенностей	Оба варианта равноценны	Выбор — по удобству приёма (1 или 2 раза/сут) и предпочтениям пациента
ФП, выраженная ХБП (СКФ < 30)	Апиксар	Наименьшая почечная элиминация среди НОАК
ФП + недавний ЧКВ/ОКС, нужна сниженная доза для комбинации	Ривоксар 15 мг	Отдельная доза для комбинации изучена в PIONEER AF-PCI
ТЭЛА на фоне активного онкозаболевания / опухоли ЖКТ	Апиксар	Данные Caravaggio, благоприятный профиль ЖКТ-кровотечений
Стабильная ИБС/ЗПА без ФП (вторичная профилактика)	Ривоксар 2,5 мг + аспирин	Отдельное показание (COMPASS) — не имеет отношения к пациентам с ФП
ФП + лёгкий/умеренный инсульт, без геморрагической трансформации	Не откладывать без причины	Данные ELAN — раннее начало (в пределах 48 часов) безопасно
ФП + ХСН со сниженной ФВ	Стандартная доза по ФП	ХСН не меняет дозу; COMMANDER-HF не относится к пациентам с ФП
Плановая операция стандартного риска	Отмена за 24 ч, без моста	Короткий период полувыведения НОАК

Источники

2024 ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation
2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of acute pulmonary embolism
2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes
Gibson C.M. et al. PIONEER AF-PCI. N Engl J Med 2016
Lopes R.D. et al. AUGUSTUS. N Engl J Med 2019
Eikelboom J.W. et al. COMPASS. N Engl J Med 2017
Zannad F. et al. COMMANDER-HF. N Engl J Med 2018
Agnelli G. et al. Caravaggio. N Engl J Med 2020
Agnelli G. et al. AMPLIFY-EXT. N Engl J Med 2013
Weitz J.I. et al. EINSTEIN CHOICE. N Engl J Med 2017
Fischer U. et al. ELAN. N Engl J Med 2023
Steffel J. et al. 2021 EHRA Practical Guide on the use of NOACs in AF

Дозы приведены для стандартных клинических ситуаций и не заменяют инструкцию по медицинскому применению препарата и индивидуальную клиническую оценку.